Seguros de salud prestacionales: qué puede faltar cuando la cobertura se convierte en red
Una persona que sigue un tratamiento oncológico tiene un problema concreto: su cobertura depende de un contrato y el contrato puede cambiar. Si su aseguradora deja de trabajar con el hospital donde se atiende, la pregunta deja de ser teórica. ¿Puede seguir en ese hospital? ¿Quién paga la diferencia? ¿Qué pasa si la póliza no dice nada al respecto? La Resolución SSN N.° 258/2026, dictada el 19 de junio de 2026, habilita por primera vez desde 2011 la comercialización de seguros de salud de modalidad prestacional, en los que la aseguradora organiza la atención a través de una red de prestadores en lugar de reembolsar gastos. Desde el derecho a la salud, el cambio importa porque traslada a la aseguradora una función que antes tenían, con sus defectos, las obras sociales y las prepagas.
La norma tiene dos reglas centrales. La primera exige garantizar la continuidad de los tratamientos en curso y de los pacientes con diagnóstico confirmado, de modo que los cambios en la red no afecten el acceso efectivo a las prestaciones. La segunda permite excluir enfermedades preexistentes en pólizas individuales y colectivas. Ambas reglas se apoyan en la misma disposición, y el primer obstáculo que aparece es que no se entienden del todo sin leerlas juntas.
Una obligación sin horizonte
La continuidad asistencial es una obligación de tracto sucesivo. Mientras dure el tratamiento, el paciente tiene derecho a seguir recibiéndolo. El problema es que la norma no dice por cuánto tiempo, ni hasta qué monto, ni quién decide cuándo un tratamiento deja de ser “en curso”. Eso deja a la aseguradora frente a un riesgo que no puede medir y al paciente frente a una pregunta que no puede responder antes de necesitar la respuesta.
Esa indeterminación tiene consecuencias jurídicas. Si la suma asegurada fija el alcance económico del contrato, pero la continuidad no tiene límite, un juez puede interpretar que la póliza garantiza una cobertura abierta. Y si la aseguradora ajusta la red sin que el asegurado sepa cuándo lo afecta, el conflicto llega a los tribunales por vía de amparo, con la demora que eso implica para quien está en tratamiento. La Ley 26.529, de derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, reconoce el derecho a recibir atención oportuna y a la información necesaria para decidir, y esa información tiene que poder leerse en el contrato antes de firmarlo. Una norma que deja abierto el alcance temporal de la continuidad no cumple bien con ese estándar.
Preexistencias: exclusión que el paciente no elige
La exclusión de enfermedades preexistentes plantea un problema más profundo. En un seguro tradicional, la selección por diagnóstico altera la función del seguro, porque el riesgo ya se ha materializado cuando se contrata. En una cobertura prestacional el efecto es peor. Si la persona queda excluida de la red para su patología, no pierde solamente una indemnización: pierde el acceso a la atención. La exclusión deja de ser un límite económico y pasa a ser un límite al derecho a la salud de quien más lo necesita.
Esto no significa que toda exclusión sea ilegítima, pero obliga a examinar cada cláusula con las herramientas del derecho del consumidor. El artículo 4 de la Ley 24.240 exige información cierta, detallada y eficazmente comunicada. El artículo 37 de la misma ley regula la nulidad de cláusulas abusivas, y el Código Civil y Comercial, en los artículos 1117 y siguientes, establece la ineficacia de las cláusulas abusivas en contratos celebrados por adhesión, con un criterio de interpretación favorable al consumidor en el artículo 1094. La pregunta práctica es si una exclusión de preexistencias redactada en términos genéricos cumple esos requisitos. Un contrato que el asegurado no puede entender antes de necesitar la cobertura difícilmente los cumpla.
Lo que la resolución no puede resolver
Hay obstáculos que están fuera del alcance de una resolución de la Superintendencia. El informe de FESAL que sirvió de base describe diferencias tributarias y en el régimen de aportes entre aseguradoras y prestadores, y las menciona como barreras estructurales. Conviene tomarlas con cautela hasta verificar las alícuotas y las normas vigentes, pero el punto de fondo es claro: si el financiamiento del acceso a la salud depende de la forma jurídica de quien presta el servicio, el paciente termina pagando una diferencia que no tiene relación con su necesidad sanitaria. El artículo 14 bis de la Constitución Nacional garantiza el derecho a la seguridad social, y una arquitectura de financiamiento que la fragmenta por tipo de entidad es un asunto de rango legislativo.
Selección de riesgos y segmentación
Otro obstáculo es el riesgo de selección adversa. Los segmentos más jóvenes y sanos pueden migrar hacia productos de prima más baja, mientras que las obras sociales y prepagas quedan con una cartera más concentrada en pacientes crónicos y de alto costo. El resultado es una segmentación del sistema que la solidaridad, base de la seguridad social y de la medicina prepaga regulada por la Ley 26.682, difícilmente puede compensar. Cuando el mercado permite separar los riesgos sin un piso común de prestaciones, la pregunta por la igualdad de acceso queda sin respuesta.
La resolución no impone ese piso en el segmento prestacional, y ahí el obstáculo es regulatorio y no solo económico. Quien tiene que definir una canasta mínima equivalente es la autoridad sanitaria o el legislador, no la aseguradora.
Quién decide qué es efectivo
El último obstáculo es el menos visible. Organizar una red de prestadores exige auditoría médica, trazabilidad y capacidad para evaluar la calidad asistencial. Las compañías de seguros no tienen, en general, esa experiencia, y eso abre el riesgo de que las decisiones sobre cobertura se tomen con criterios administrativos antes que clínicos. La Ley 26.529 reconoce que las decisiones sanitarias deben apoyarse en la historia clínica y en el consentimiento informado del paciente, en los artículos 5 y 12 respectivamente, que conviene verificar con el texto vigente. Si la continuidad de un tratamiento se decide sin la participación del equipo tratante, esas garantías quedan en el papel.
La pregunta que queda abierta es quién decide qué cobertura es efectiva cuando el contrato y la práctica clínica no coinciden. Un mecanismo de revisión clínica independiente, accesible para el paciente y con plazos razonables, sería una respuesta posible. La resolución no lo prevé, y quizás no le corresponda hacerlo.
La apertura normativa es real. Lo que todavía no sabemos es si el segmento prestacional se va a organizar alrededor del derecho a la salud o alrededor de la lógica del riesgo delimitado. La respuesta dependerá de la reglamentación y de los primeros casos que lleguen a los tribunales.